投资企业名称

（盖章）

组织机构代码

法定代表人

企业注册类型

        □国有        □集体        □股份合作        □联营        □有限责任        □股份有限

                      □私营        □个体工商        □个人合伙        □其他

投资项目名称

项目实施具体地址

项目法人

项目行业代码

项目建设起止年限

联系电话

建设性质

□新建    □扩建    □迁建    □改建    □其他

占地面积：        平方米；其中耕地          亩

主要建筑物建筑面积：              平方米

建设规模

新增生产能力

（或使用功能）

主要建设内容和技术水平

产品方案

项目总投资

（万元）

其中：土建投资          万元；设备投资          万元（进口设备、技术用汇          万美元），

其它投资          万元。

资金来源

（万元）

企业自有

项目资本金

银行贷款

其他

项目符合的产业结构调整指导目录

备注

序号

进口设备及技术名称

数    量

备    注